A modo de preludio del resto del capítulo, me gustaría comentar el interesante caso de Japón. El país del sol naciente dejó de usar la triple vírica en 1993, después de que muchos niños sufrieran meningitis y otras reacciones adversas. Además, se produjeron tres muertes y ocho niños quedaron incapacitados de por vida, sufriendo daños que fueron desde ceguera y sordera a distintas clases de parálisis. Japón había estado empleando una triple vírica que incluía una cepa particular del virus de las paperas que tuvo que ser retirada por cuestiones de seguridad.

El Gobierno nipón se percató del problema poco después de su introducción en abril de 1989, cuando la vacuna era obligatoria. De hecho, los padres que se negaban a inmunizar a sus hijos debían pagar una pequeña multa. Uno de cada 900 niños experimentó secuelas de diversa índole, un resultado que superaba el índice esperado en más de 2.000 veces.

En 1993, tras una clamorosa protesta surgida del miedo a la vacuna contra la gripe, el Gobierno derogó su obligatoriedad y empezó a usar vacunas individuales en lugar de mixtas. Por desgracia, aquello tuvo un precio. Pese a que sucedió hace mucho tiempo, provocó un descenso de la tasa de vacunación, lo que dio paso a brotes de sarampión que segaron 94 vidas durante los cinco años anteriores a 2019. 

Me cuesta entender que haya quien no pueda aceptar el hecho de que, en contadas ocasiones, algo pueda salir mal con las vacunas, una posibilidad que no debería afectarnos a la hora de tomar decisiones        

La experiencia japonesa nos dice que la vacunación es un tema delicado, y que es fácil pasar de la sartén a las llamas cuando la sociedad toma decisiones drásticas basándose en los efectos secundarios poco frecuentes. Las vacunas son muy seguras en general, por lo que unas cuantas muertes no deberían llevarnos a desconfiar de ellas. También es muy seguro viajar en avión, mucho más que por carretera, pero la gente reacciona de manera distinta ante ambos medios. Los accidentes aéreos han matado a miles de personas, pero seguimos tomando vuelos. Por esa razón, me cuesta entender que haya quien no pueda aceptar el hecho de que, en contadas ocasiones, algo pueda salir mal con las vacunas, una posibilidad que no debería afectarnos a la hora de tomar decisiones.

Pero sin duda lo hace, a pesar de que los daños estén relacionados con alguna vacuna distinta. El 14 de febrero de 2019, el BMJ informó de que, desde comienzos de año, es decir, menos de dos meses antes, habían muerto 70 personas de sarampión en las Filipinas, la mayoría niños. En 2018 hubo más de 18.000 casos de sarampión, en comparación con los 2.400 del año anterior. El índice de vacunación contra el sarampión descendió del 88% en 2014 a un 55% en 2018. La causa se debió a una batalla política por la vacuna contra el dengue de la farmacéutica Sanofi llamada Dengvaxia, que fue retirada de las Filipinas en 2018 después de que murieran varios niños vacunados.

Teniendo en cuenta la reacción irracional de algunas personas, entiendo que las autoridades impongan la obligatoriedad de determinadas vacunas y que prohíban la asistencia a los colegios a aquellos niños que no estén vacunados contra el sarampión. En ocasiones, es necesario tomar medidas radicales a fin de proteger a la sociedad. En la Edad Media, las tripulaciones de los barcos que arribaban a los puertos italianos procedentes de Asia debían pasar una cuarentena para evitar la aparición de epidemias que, en los peores casos, podían eliminar a una tercera parte de la población. En aquel tiempo, todos temían la llegada de la peste negra, así llamada por las hemorragias que producía y que desembocaban en bubones negros.

En tales circunstancias, las medidas drásticas pueden tener algún efecto. De este modo, en algunas zonas de los Estados Unidos, la abolición de la objeción de conciencia por motivos filosóficos o religiosos ha resultado en una mayor cobertura de la triple vírica.

Sin embargo, cabe preguntarse si semejantes acciones son justificables cuando no nos enfrentamos a nada tan amenazador como una plaga. En California, las escuelas y otras instituciones pueden pedir por ley pruebas documentales de vacunación. Es obligatorio inmunizarse contra la difteria, la hepatitis B, la gripe hemofílica de tipo B, el sarampión, las paperas, la tosferina, la poliomielitis, la rubéola, el tétanos, la varicela y cualquier otra enfermedad que se determine.

En 2015, se eliminó la objeción por motivos personales. Durante ese primer año, el porcentaje de niños sin vacunar que entró a las escuelas descendió del 7,2 % al 4,4 %.

En el peor de los casos, las vacunas obligatorias pueden acabar en desastre si resulta que una vacuna particular, o una combinación de varias, provoca grandes daños.

El programa de vacunación estadounidense ha reducido la incidencia de diversas enfermedades infecciosas en más de un 99 %, como en el caso del sarampión, las paperas y la rubéola, mientras que otras se consideran erradicadas, como la difteria, la polio y la viruela. Se calcula que, por cada cohorte de nacimientos, se evitan unos 20 millones de enfermedades y 40.000 muertes. Otro análisis demostró que una inversión en vacunas en 94 países de ingresos bajos y medios produjo un ahorro casi 50 veces mayor cuando se incluyeron beneficios económicos más amplios.

Cada país aspira a sus propios ideales. Dudo que una medida drástica como la obligatoriedad de las vacunas llegara a materializarse de nuevo en mi país, Dinamarca (se impuso una vez para combatir la viruela, entre 1810 y 1976). Creo que valoramos demasiado nuestra libertad individual para que suceda, pero Estados Unidos es un país muy distinto. El fundamentalismo religioso es allí mucho más habitual que en otras naciones occidentales, como lo son las ideas y normas extravagantes sobre qué hacer y qué no hacer, y las creencias irracionales que van en contra del conocimiento científico más indiscutible.

Pondré un ejemplo concreto. ¿Qué habría que hacer con los padres que no vacunaron a su hijo de 6 años contra el tétanos, y cuyo tratamiento costó casi un millón de dólares? Resulta que el pequeño se hizo un corte en la frente mientras jugaba en los terrenos de una granja. Tras pasar 57 días en la unidad de cuidados intensivos pediátricos de Oregón, sus padres se negaron a ponerle la segunda dosis recomendada de la vacuna. De hecho, se aconseja administrar cinco dosis durante la infancia y un refuerzo cada diez años en adelante. El pediatra que atendió al niño dijo al respecto: “He visto a casi 100 pacientes que necesitaron cuidados intensivos a causa de una enfermedad que puede evitarse con la vacuna. Nunca he tenido que dar cuidados intensivos a causa de las complicaciones de una vacuna”.

Entiendo que el Gobierno estadounidense sienta la necesidad de introducir medidas excepcionales frente a la multitud irracional, sobre todo cuando hay grupos poderosos que exacerban el problema propagando en internet desinformación sobre las vacunas. Jamás he oído hablar del movimiento antivacunas en Dinamarca, y el nombre de Wakefield ni se menciona. No le hacemos el menor caso. Además, los medios son mucho más críticos con las noticias falsas que al otro lado del charco, lo que significa que cualquier intento de sembrar el pánico a las vacunas no tarda en verse como lo que es: un engaño.

Sin embargo, parece ser que el caso de Estados Unidos no es único. También hay vacunas obligatorias en Europa. Al buscar en Google, encontré una página patrocinada por múltiples fabricantes de vacunas, Vaccines Today. Siempre consulto el apartado “Quiénes somos”, y normalmente no leería nada que haya patrocinado una farmacéutica, pero en este caso hice una excepción, ya que encontré un artículo de 2017 que parecía correcto y fiable. Por otro lado, afirmaba que las ventajas de la vacunación obligatoria son cuestionables, lo que va en contra de los intereses de los patrocinadores, así que seguí leyendo. La vacunación obligatoria se introdujo por primera vez en el Reino Unido con un decreto en 1853. La ley exigía que todos los niños cuya salud lo permitiera fueran inmunizados contra la viruela, obligando a los médicos a certificar que así fuera. Los padres que se negaban recibían una multa de una libra (equivalente a unas 130 libras actuales).

Hoy en día, no hay vacunas obligatorias en el Reino Unido, y hace mucho que las autoridades sanitarias se resisten a imponerlas

Hoy en día, no hay vacunas obligatorias en el Reino Unido, y hace mucho que las autoridades sanitarias se resisten a imponerlas porque consideran que ello socavaría la relación de confianza entre el público y el personal médico. Aunque pueda verse como algo contraproducente, ahora hay un impulso renovado por reinstaurar la obligatoriedad en las islas británicas, que empiezan a parecerse más a los Estados Unidos que a otros países europeos. La falta de libertades personales también es similar. Los sanitarios que se nieguen a vacunarse contra la gripe deberán indicar sus razones para ello. Su director nacional lo explicó así: “Todos tenemos la responsabilidad profesional de protegernos, proteger a nuestros pacientes y reducir la carga sobre el sistema”.

La típica pamplina que solemos ver entre las altas esferas. También es una creencia que no se basa en ningún dato científico y que constituye una violación de los derechos humanos fundamentales. ¿Qué demonios está sucediendo? Sin duda, los profesionales de la salud están sujetos al imperativo moral de evitar daños a sus pacientes, pero se ha abusado de él para justificar la obligatoriedad de las vacunas. El argumento contrario gana en lógica: la obligatoriedad despoja a los proveedores de atención médica de un derecho básico garantizado para todos los demás pacientes, el derecho al consentimiento informado.

Creo que es imposible defender racionalmente la vacunación obligatoria contra la gripe de los profesionales sanitarios a fin de proteger a sus pacientes de un riesgo teórico como lo es contraer la gripe. Se trata de una intrusión en el cuerpo de una persona por la posibilidad (que ni siquiera se ha demostrado de manera fehaciente) de reducir el riesgo de que le ocurra algo malo a otra persona. No recuerdo que haya habido otro caso en que la sociedad le pida a alguien que se sacrifique por el posible beneficio de otro, aparte de en tiempos de guerra, y menos aún que sea una obligación. Ninguna vacuna es totalmente inofensiva, y en el peor de los casos, el profesional sanitario podría llegar a morir, por ejemplo, a causa de un choque anafiláctico, o por golpearse la cabeza tras desmayarse, o por sufrir el síndrome de Guillain-Barré, todo lo cual puede conducir a un desenlace fatal.

Con este libro quiero denunciar las barbaridades cometidas por los negacionistas de las vacunas, pero el otro bando también tiene mucho por lo que responder. Algunos fundamentalistas no ven más allá de las consecuencias positivas de la vacunación. Y cuando la gente así está en el poder, las cosas pueden torcerse mucho. En 2017, una profesora veterana del claustro de la Facultad de Medicina de Nueva York, que ni siquiera ejercía como médica, fue despedida por no vacunarse contra la gripe. Según declaró la universidad, “la inmunización resulta fundamental para proteger a nuestros pacientes, visitantes y colegas. Lamentablemente, a falta de pruebas de que esté vacunada, nos vemos obligados a rescindir su contrato con efectos inmediatos”.

Habiendo bienhechores que no respetan los derechos humanos más básicos, no me sorprende que algunos hablen de fascismo sanitario. Hay otro ejemplo ocurrido en Nueva York que también me hace pensar que no debemos rendirnos todavía. Un abogado consiguió que se considerase ilegal el requisito del Departamento de Salud por el que era obligatorio vacunar a los niños de preescolar contra la gripe. Fue una merecida victoria en nombre de los derechos humanos. Dicho requisito era injustificado, tanto ética como científicamente (véase el siguiente capítulo). Por desgracia, el Tribunal Supremo volvió a instaurarlo.

El argumento de la cuerda resbaladiza siempre cumple un papel importante en las disquisiciones filosóficas. Está relacionado con el principio de la coherencia y viene a decir algo así: aunque en este caso concreto parezca razonable, abriría la puerta a otras cosas inaceptables que nos veríamos obligados a aceptar, porque no podríamos hallar una diferencia ética relevante entre ambas situaciones. Sucede lo mismo con el cumplimiento de la ley, sobre el que se podría argumentar: “Estoy tentado de hacer trampas en esta situación, pero ¿y si todo el mundo lo hiciera en situaciones similares?”. ¿Perderíamos la confianza en los demás, provocando así el colapso de la sociedad?

Los ejemplos de Nueva York y la vacuna contra la gripe ilustran la importancia del argumento de la cuerda resbaladiza. La inmunización obligatoria de California no incluía la gripe, pero eso podría cambiar porque las autoridades podrían decidirlo amparándose en la ley existente. Nunca hay que dar más poder a quien ya tiene mucho. La historia nos ha enseñado que siempre acaba mal.

La sanidad australiana es muy parecida a la estadounidense, por lo que no es de extrañar que el programa de vacunación infantil esté vinculado a la admisión en centros de preescolar y a las ayudas sociales (“Sin pinchazo, no hay cheque”).

Casi siempre que hay una vacuna obligatoria, es sólo para los niños. Sin embargo, en algunas instituciones, sobre todo las sanitarias, la vacunación es un imperativo para poder trabajar. No se trata de un mandato legal per se, sino de una forma de discriminación. Un colega inglés me informó de que, en ciertos hospitales, si los empleados contraen la gripe y no se vacunan, no cobran el tiempo de sustitución. Un representante sindical presentó una queja contra un hospital británico por imponer la vacuna a sus trabajadores, pero la administración desestimó su petición. Aunque contaba con el apoyo del sindicato, el personal había sido amenazado con acciones disciplinarias si se negaba a vacunarse, como indicaba una cláusula de sus contratos.

Esta incertidumbre sobre la justificación ética y científica de la vacunación obligatoria se ve reflejada en las distintas políticas que existen al respecto en Europa. En 2010, un estudio realizado en 27 países de la Unión Europea (más Islandia y Noruega) reveló que 15 de ellos no imponían ninguna vacuna. Desde entonces, “Italia ha añadido 10 vacunas a la lista, Francia y Rumanía preparan nuevas leyes para penalizar a los padres de hijos sin vacunar y Finlandia introducirá en 2018 una ley que exige que los profesionales sanitarios y sociales se inmunicen contra el sarampión, la varicela, la tosferina y la gripe”.

En 2017, Robb Butler, un miembro de la OMS, escribió una carta a la Comisión Sanitaria del Senado estadounidense. En ella indicaba que, según un informe de 2011, la vacuna contra la polio era obligatoria en doce países de Europa oriental, la de la difteria y el tétanos lo era en once, y la de la hepatitis B en diez. El artículo de la OMS sobre el sarampión recomienda que se examine a los niños antes de entrar a la escuela y que se vacune a aquellos que no hayan recibido las dos dosis. Doce de los países exigen una prueba de vacunación para la admisión escolar.

Butler decía que, a fin de mitigar el efecto negativo de la desinformación, era crucial ofrecer datos precisos y exactos sobre los beneficios y la seguridad de las vacunas. Además, se debían atender las dudas de los padres y del público en general para que pudieran tomar decisiones informadas por sí mismos y para sus hijos.

El proyecto ASSET, financiado por la Unión Europea, estudió el efecto de estos mandatos en cada país, pero no consiguió establecer una relación clara con el empleo de las vacunas. Aunque los expertos de la comisión de investigación reconocieron que la obligatoriedad podía resolver el problema a corto plazo, esta no es una solución a largo plazo. Más eficaz sería una reorganización de los sistemas sanitarios y el uso de estrategias de comunicación sólidas. En palabras del comisario europeo responsable del área de la salud: “El objetivo legítimo de aumentar al máximo la tasa de vacunación puede lograrse con medidas menos estrictas, y la mayoría de los Estados miembros prefieren la adopción de recomendaciones, o una mezcla de mandatos y recomendaciones”. Un profesor dijo que la obligatoriedad no aumenta la confianza en las vacunas, sino que fortalece a quienes se oponen a ellas.

Estoy de acuerdo. No obstante, como comenté en el capítulo anterior, cancelé mi participación en un debate en California al descubrir que el respetable nombre de la organización que lo celebraba (Physicians for Informed Consent) era un eufemismo para referirse a quienes se oponían a todas las vacunas “por cuestión de principios”, lo que sin duda es un error. Por otro lado, no se puede hablar de consentimiento informado a la hora de rechazar vacunas, como la del sarampión, cuando gente como Wakefield y sus seguidores les han lavado el cerebro a los padres con su desinformación.

Principios para la argumentación ética

Ya he mencionado el argumento de la cuerda resbaladiza y la necesidad de coherencia. Al enfrentarnos a dilemas morales, no podemos dejar que la intuición y los sentimientos guíen nuestras decisiones. A menudo se emplean los “creo, siento, pienso”, pero estos carecen de valor ético. Para entrar en un debate racional, hay una serie de reglas que deben respetarse.

Primero: hemos de conocer los hechos con exactitud, igual que en un juicio. Debemos informarnos sobre qué dice la ciencia al respecto. Segundo: aunque nos pongamos de acuerdo sobre los hechos, no podemos extrapolar un “debería” de un “es”, ya que el “debería” implica una decisión ética. Tampoco se puede extrapolar un “debemos” de un “podemos”.

Tercero: como ya dije, tiene que existir una coherencia. Si tratamos dos casos de manera diferente, debemos ser capaces de demostrar que hay diferencias importantes entre ellos. Este es uno de los principios que más se pasan por alto en los debates.                                           

Cuarto: hay que decidir si consideramos la perspectiva deontológica, que trata sobre deberes fundamentales como el respeto a la autonomía, más allá de la perspectiva utilitaria. El utilitarismo está relacionado con las consecuencias de nuestros actos cuando aspiramos al bien común del mayor número de personas posible. Es una postura que puede identificarse con el paternalismo, que adopta tres formas distintas:                

—El paternalismo genuino, que ejercen, por ejemplo, los padres que cuidan de sus hijos, o los médicos que ayudan a sobrevivir a un paciente comatoso.

—El paternalismo solicitado; por ejemplo, cuando un paciente tiene varias opciones y le pide a su médico que sea quien decida, o cuando alguien se abruma ante la amplia carta de un restaurante y le dice al camarero que le traiga lo que quiera.

—El paternalismo no solicitado, cuando el paciente no da permiso para la intervención de otros, por ejemplo, durante la medicación forzada en psiquiatría. A menudo se dice que los pacientes psicóticos no pueden cuidar de sí mismos, pero este es un argumento dudoso, ya que pueden ser absolutamente racionales al rechazar un neuroléptico que, como bien saben, es desagradable y peligroso.

Tirando de utilitarismo, podríamos afirmar que es lícito arrojar a una persona por la borda de un barco si así mejora la supervivencia del resto del pasaje. Aquí es donde cobra importancia el principio deontológico. La deontología versa sobre el deber, sin tener en cuenta las consecuencias, y uno de nuestros deberes consiste en no matar a nadie. Por lo tanto, cuando los principios de utilitarismo y deontología chocan, tendemos a adoptar el segundo, aunque no es así en todas las culturas. En algunas, el conjunto de la sociedad es mucho más importante que el individuo. La deontología también se ocupa de nuestros derechos, de los que son ejemplos el respeto a la autonomía y la dignidad del paciente.

Uno de los mayores problemas de la sanidad es que hay demasiados entrometidos que gustan de decirle a los demás lo que tienen que hacer

Uno de los mayores problemas de la sanidad es que hay demasiados entrometidos que gustan de decirle a los demás lo que tienen que hacer, aunque nadie se lo pida. Además, la arrogancia suma es bastante habitual, especialmente cuando los pacientes piensan de otra manera. Como consecuencia, este paternalismo no solicitado lo encontramos por todas partes, como si la gente no pudiera pensar por sí misma. Así, el título de un folleto informativo termina siendo “Por qué debes hacerte la prueba del cáncer de mama”, en vez de “¿Debería hacerme la prueba del cáncer de mama?”.

Volviendo al tema de las vacunas, ¿deberían poder rechazarlas los padres basándose en sus creencias erróneas? Apliquemos el principio de la coherencia. En Dinamarca, los adultos tienen el derecho de rechazar una transfusión de sangre que podría salvarles la vida. Como es sabido, los Testigos de Jehová se niegan de plano a recibir transfusiones. Pues bien, una mujer que pertenecía a dicha secta sufrió una hemorragia grave tras dar a luz y le dijeron que era probable que muriera sin una transfusión. Al final, se negó a recibirla y murió. Como era plenamente consciente de las consecuencias de su decisión, se consideró que era ilegal realizarle una transfusión, incluso aunque quedara inconsciente. Pese a que parezca una crueldad, su deseo fue respetado, y no es la única persona que ha dado la vida por sus creencias religiosas.

Sin embargo, si el hijo de un Testigo de Jehová sufre un accidente de tráfico y los padres se niegan a hacerle una transfusión, el Estado está obligado a proteger al menor vulnerable, como en cualquier otro caso de abandono infantil, y el niño recibirá la transfusión. No podemos hacer una comparación directa con los padres que se niegan a vacunar a sus hijos contra el sarampión debido a que el niño no se encuentra en peligro inminente, pero si pudiera considerarse negligencia, el Estado podría intervenir.

También tenemos obligaciones para con los demás, y al negarse a la vacunación, los padres aumentan el riesgo de que su hijo (y ellos mismos al tomar la decisión) perjudique a otros.

Hay personas que son individualistas hasta el extremo: “Si dejo que los demás corran el pequeño riesgo de vacunarse, yo no tengo por qué hacerlo ya que habrá inmunidad colectiva y no podré infectarme”. Evidentemente, se trata de una postura muy poco ética. Si todos pensaran igual, estaríamos condenados. Lo contrario de ser una especie de parásito de la sociedad es mostrarse solidario con el prójimo, algo poco habitual en las culturas caracterizadas por la codicia, donde prima el éxito individual y la ganancia económica.

Es más fácil tomar decisiones sobre las vacunas cuando la relación entre daños y beneficios está menos clara, como en el caso de la gripe y el PVH. Mi opinión acerca de estos ejemplos es que la vacunación obligatoria está injustificada, como explicaré en los próximos capítulos. La imposición de la vacuna contra la gripe a los preescolares de Nueva York demuestra que los políticos pueden llegar demasiado lejos. Además, cuando se impone algo, siempre existe un riesgo claro de corrupción. Uno de los argumentos habituales en defensa de la vacuna obligatoria contra la gripe es que previene la transmisión del virus a otras personas. Sin embargo, no hay pruebas de que sea cierto, y además, cuando no se sabe cuánta gente ha muerto de gripe, tampoco es posible valorar si el dinero del contribuyente está bien empleado en medidas coercitivas.

Deberíamos evitar la vacunación obligatoria aunque sea indirecta, como es el caso de la prohibición de asistir a la escuela a los niños sin vacunar, lo que puede estigmatizarlos y hasta perjudicar sus opciones en la vida (por ejemplo, si los padres deciden educarlos en casa).

He de reconocer que en este tema me influyen los años que he dedicado a la investigación pediátrica. Gracias a ello, he llegado a la conclusión de que el tratamiento forzoso hace más mal que bien y debería prohibirse por ley, como exige la Convención de las Naciones Unidas sobre los derechos de las personas con discapacidad. Curiosamente, el único país del mundo que no ha ratificado esta medida es Estados Unidos, la misma nación que mete en la cárcel a muchas más personas que el resto de Occidente: tres veces y media más que Europa.

Estas son mis propuestas:

Hay tantas noticias falsas en los Estados Unidos, incluso en los medios, que debería penalizarse con dureza la propagación de mentiras evidentes y discursos de odio. En muchos países europeos se ha prohibido la entrada a algunos predicadores estadounidenses por sus mensajes de intolerancia.

El rechazo activo de todas las vacunas es poco frecuente, situándose en un 1 o 2% en los países de ingresos altos. Por lo tanto, debería ser posible obtener una cobertura cercana al 100% para las vacunas más importantes a través del diálogo y otras medidas que no impliquen castigos.

---------------------

Peter Gøtzsche es biólogo, médico e investigador en medicina.

El libro Vacunas, verdades, mentiras y controversia, ha sido publicado por Capitán Swing.