Pocas semanas después de acceder al poder, el nuevo Gobierno de Pedro Sánchez inició los tramites para derogar la reforma del sistema de salud que puso en marcha el Partido Popular en 2012 y recuperar la sanidad universal. El 17 de julio, el Gobierno envió a través del Ministerio de Sanidad un borrador del nuevo decreto ley a las comunidades autónomas, que fue finalmente aprobado en el Consejo de Ministros del pasado 27 de julio y publicado en el BOE tres días después.

Tras las vacaciones parlamentarias, el 6 de septiembre, el pleno del Congreso dio luz verde a la nueva norma con 173 votos a favor, 133 en contra del Partido Popular y la abstención de los 31 diputados de Ciudadanos. Si bien la acogida de la ley socialista ha sido moderadamente positiva, todavía se mantienen importantes preocupaciones entre los colectivos, grupos de expertos y ONG: por un lado, el reconocimiento pleno del derecho para migrantes sin papeles. Por otro, la persistencia de problemas de acceso a la sanidad a nivel burocrático y administrativo, una parte aún escasamente desarrollada en la nueva norma y que ha seguido generando problemas incluso después de su entrada en vigor.

El 24 de julio, solo tres días antes de la publicación de la nueva ley, se presentó en la librería Traficantes de Sueños de Madrid el Colectivo de Afectadas por el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS). La plataforma agrupa a personas que, a lo largo de los últimos años, se han visto segregadas del sistema público de Salud bajo una premisa común: los ascendientes de los familiares con permiso de residencia en España, o los de ciudadanos de la Unión Europea no tienen derecho a la asistencia sanitaria pública desde 2012. La situación es muy grave: según el colectivo, la Administración no solo ha estado aplicando a rajatabla todos y cada uno de los puntos de exclusión del Decreto de 2012. En muchos casos, aseguran, lo está sobrepasando, en un ejercicio de perversidad burocrática y estatal. Pero también ilegal. Hasta el momento, las personas que forman parte de la plataforma han interpuesto siete demandas contra la Administración. Las han ganado todas.

Los datos van más allá. Según la documentación recopilada por el grupo de afectados, desde 2014 se han contabilizado más de 40 sentencias contra el INSS en ocho comunidades autónomas, de las que apenas dos han sido favorables a la Administración. 

Las situaciones que denuncia este colectivo encuentran explicación en el propio tejido legislativo surgido a partir de la ley de 2012. En agosto de ese mismo año, el Gobierno del PP aprobó un nuevo Decreto para completar el cuadro de su reforma, con una norma que establecía los requisitos para acceder a la sanidad y los perfiles que tendrían derecho de acceso. Todos ellos, sometido a una lógica algorítmica: se tenía en cuenta la nacionalidad, el estatus laboral, el migratorio, la relación familiar, la renta… 

Para Pablo Iglesias Rionda, miembro de Médicos del Mundo, esta regulación supuso un cambio regresivo en la propia idiosincrasia del sistema: “En el momento en el que la reforma creó las categorías de persona asegurada y persona beneficiaria, se cambió la propia concepción de la estructura de salud: dejaba de ser un derecho ciudadano y pasaba a ser poco más que un servicio”.

Entre los argumentos legales que ha usado el INSS para no emitir tarjetas sanitarias y que han podido recopilar en el Colectivo de Afectadas se encuentra, principalmente, la aplicación de una regulación de extranjería en lugar de la propiamente sanitaria.

Según la plataforma, el INSS ha llegado a comunicar a la Delegación de Gobierno los datos de las personas que les denuncian para incoar expedientes de retirada de permisos de residencia. El argumento –de nuevo un retorcimiento de la ley de 2012– es que estas personas, además de no tener derecho a los servicios de salud, tampoco tienen un seguro de enfermedad, requisito ‘indispensable’ para tener el permiso de residencia en el país. Es decir, algo parecido a la elaboración de listas negras.   

La posesión del seguro médico también fue otra de las modificaciones que introdujo el PP tras la reforma mediante un nuevo decreto en 2013, donde se ofrecía una vía de acceso para las personas no aseguradas: un convenio de prestación de asistencia sanitaria que llegaba a alcanzar los 170 euros mensuales para mayores de 65 años. Según datos de Yo Sí Sanidad, durante su primer año de existencia este seguro alcanzó la exitosa cifra de 730 solicitudes… entre los 850.000 potenciales beneficiarios (cifra de exclusión del propio Gobierno).

La exclusión del acceso a la sanidad en el INSS, aseguran desde la plataforma, ha seguido sucediendo en fechas recientes. Sin ir más lejos, Yo Sí Sanidad Universal ha documentado, ya con la nueva ley en vigor, un caso de exclusión mediante la denegación de la tarjeta sanitaria a una persona con permiso de residencia en el país.

El cambio de ley, a examen

Médicos del Mundo, que ha denunciado durante todos estos años los procesos de segregación y está adscrito a la plataforma REDER, ha celebrado la aprobación del nuevo decreto, entendiendo que es una paso positivo tras los años de exclusión. Sin embargo, también se muestran preocupados por la regulación de algunos aspectos y prudentes ante la necesidad de desarrollo del nuevo marco normativo. Según explica Pablo Iglesias Rionda, las cautelas y dudas se derivan de “las ambigüedades que aún ofrece el nuevo texto legislativo y que tendrán que concretar el Gobierno, el Ministerio y las comunidades”. 

Precisamente, el contenido de la nueva norma no termina de dejar claro un asunto fundamental como el reconocimiento del acceso para las personas migrantes no 'autorizadas': “Son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todas las personas con nacionalidad española y las personas extranjeras que tengan establecida su residencia en el territorio español”, y continúa: “las personas extranjeras no registradas ni autorizadas como residentes en España tienen derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria en las mismas condiciones…”, siempre y cuando cumplan, de nuevo, unos requisitos. Si bien se suaviza y amplia el acceso a la sanidad al eliminarse las categorías de asegurado y beneficiario, estas exigencias para personas sin papeles limitan la titularidad plena del derecho y exige trámites administrativos que acrediten una estancia mínima en el país.

Para la ONG, los factores de preocupación con la nueva ley son, principalmente, el plazo de 90 días necesario para acreditar la residencia en el país –establecidos por la ley de extranjería–, algo “que puede prolongar la tendencia a confundir el turismo sanitario con la migración”, según comenta Iglesias Rionda. También, la situación de las personas comunitarias de bajos recursos –“procedentes, en su mayoría, de Rumania y Bulgaria”– que hasta ahora han tenido dificultades por la exigencia de un documento “particularmente difícil de conseguir” que acreditasen que su país de origen no cubre los gastos. Y, por último, cómo se resolverán los casos de las personas que han formado parte de los procesos de reagrupación y a las que el Instituto Nacional de la Seguridad Social ha denegado la tarjeta sanitaria, tal y como denuncia el Colectivo de Afectadas por el INSS. 

Para Guillem López Casasnovas, la nueva ley debería suponer una distensión administrativa importante en la gestión de la Sanidad: “Siempre es más difícil políticamente discriminar, racionar, priorizar… que otorgar acceso libre”. El economista, que fue cesado de forma repentina del Consejo Asesor del Ministerio de Sanidad por la exministra Dolores Montserrat a principios de este año, también espera una mejor relación territorial en este ámbito: “La gestión autonómica obliga a esperar y a aprender de la diversidad. Ya se limarán las dificultades”. “Ampararse en la legalidad del ‘dar’ es más asequible en gestión que la legitimación del negar”. Algo que no ocurrió entre 2012 y 2017, cuando hasta cinco comunidades autónomas –Euskadi, Navarra, Cataluña, Extremadura y Valencia en dos ocasiones– aprobaron leyes para intentar paliar los efectos de la exclusión. Todas fueron recurridas al Tribunal Constitucional por el Gobierno central del PP y posteriormente anuladas.

Tras la aprobación del nuevo decreto en el Congreso a principios del mes septiembre, el Ministerio de Sanidad mandó a las comunidades una propuesta de instrucción para la ejecución de la nueva norma. Algo que también afecta especialmente a la situación de los migrantes ‘sin papeles’, ya que según el nuevo decreto son las Autonomías las encargadas de fijar el procedimiento para la solicitud y expedición del documento certificativo que acredite la atención a estas personas.

En Marea Granate –a la espera también de evaluaciones más profundas–, la valoración de este apartado, el de las competencias autonómicas, es especialmente crítico. Según comentan, que sean las CC.AA quienes definan el procedimiento y la forma de asistencia podría mantener algunos aspectos administrativos muy restrictivos y arbitrarios, o incluso no cambiar ninguno, sin que se garantice la asistencia sanitaria universal. Yo Sí Sanidad Universal también subraya esta circunstancia: la discrecionalidad que pueden generar distintos procedimientos autonómicos; y se muestra especialmente contundente con las barreas arbitrarias que aún se mantienen. En lugar de resolverse los problemas que supuso el decreto del Partido Popular, aseguran, la nueva ley “profundiza en las vías de exclusión sanitaria y dota a las CC.AA. de nuevos subterfugios legales para excluir a más personas del acceso a la atención sanitaria”.

En las declaraciones gubernamentales que precedieron al borrador del nuevo decreto ley, los nuevos responsables de Sanidad insistieron en uno de los argumentos reiterativos del anterior Ejecutivo para iniciar la reforma: la necesidad de frenar el turismo sanitario. Los mitos sobre el abuso del sistema de salud obvian hechos como que en Europa apenas el 3,5% de las migraciones se producen por motivos de salud. Más aún, cuando solo un año después de la reforma de 2012, las connotaciones gubernamentales negativas sobre esta situación ya empezaran a medirse en otros términos. Para muestra, este informe del Ministerio de Fomento de 2013, que ofrece 164 páginas de descripción meticulosa sobre las inmejorables oportunidades de negocio que supone el turismo de salud.

A la espera de ver qué ocurrirá con la aprobación de otras normas que completen el nuevo decreto, así como con la coordinación con las Comunidades, con la configuración del aparato administrativo o con los tremendos recortes de gasto público acumulados a lo largo de los años, la nueva ley del PSOE todavía parece muy verde en sus efectos prácticos. Un ejemplo de ello es el documento que la Dirección General de Planificación, Investigación y Formación de la Comunidad de Madrid distribuyó a principio de agosto entre su personal sanitario, pidiendo que se mantengan todos los procedimientos de aceptación y acceso a la sanidad –configurados por una normativa interna de la Consejeria de Sanidad de la Comunidad de 2015– hasta que no se tenga un nuevo modelo de gestión del acceso, algo que deberá solucionar la instrucción de ejecución de la ley que ha empezado a tramitar el Ministerio.

A finales de agosto, otro caso documento por Es Racismo en la propia Comunidad de Madrid demostraba también cómo persisten los problemas asociados a las trabas administrativas y burocráticas, incluso aplicando procedimientos autonómicos más benévolos que el decreto de 2012. 

Entre las organizaciones, otros temores se derivan de las interpretaciones dominantes sobre la propia configuración del Estado de bienestar en este ámbito. En su comunicado de finales de julio, Médicos del Mundo advertía de que “posiblemente la única rentabilidad real del RDL 16/2012 fue la que obtuvieron empresas privadas con los seguros derivados de la exclusión y aquellos réditos políticos obtenidos de una idea nacionalista que no benefició a nadie”. Algo para lo que el propio preámbulo del decreto de exclusión de 2012 ya dejaba un hueco: “La sanidad pública no puede obviar por más tiempo una situación claramente incompatible con su imprescindible sostenibilidad y que ha acarreado consecuencias gravemente perjudiciales para el empleo y la viabilidad de los sectores empresariales que con él se relacionan”.

Las privatizaciones en el sector sanitario, que comenzaron a tomar forma a partir del año 1990, han vivido distintos hitos en los últimos lustros, incluido los años más recientes bajo la exclusión sanitaria. Por ejemplo, con la entrada en vigor, en pleno Gobierno de Aznar, de la Ley 15/1997 –solo unos meses antes, por cierto, de la famosa Ley del Suelo–, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud. Dos años más tarde, con la puesta en marcha del modelo Alzira, donde se materializaban, como laboratorio de pruebas, todas la novedades de esa ley. Y, más recientemente, con el masivo plan de construcción y privatización de hospitales puesto en marcha por Esperanza Aguirre en la Comunidad de Madrid y culminado por Ignacio González.