El bar del Hogar del Jubilado de Guadalix de la Sierra es un local vetusto, algo oscuro. Colinda con la Casa de la Juventud, formando una de esas estructuras urbanas que son una representación de la propia vida. Una niña serpentea entre las mesas y las esquinas del espacio. Saluda alegre y pregunta por su nombre a la personas que están cerca. En el comedor también está Lisette Ventura. Todos la conocen en el local. 

Lisette es madre soltera y trabajadora. Mira a su hija, la pequeña escurridiza. Hace pausas, aleja la vista y le pide que esté tranquila. Ventura llegó hace 17 años a este pequeño pueblo del norte de Madrid desde República Dominicana. Tras conseguir la nacionalidad, pudo traer a su padre para que viviese aquí. Reagrupación familiar. El hombre, octogenario, tiene un alto grado de dependencia: padece varias afecciones, algunas bastante graves. Mientras termina su refresco, Lisette explica cómo su padre, allá por los inicios de 2017, sufrió la exclusión sanitaria. Una de las primeras palabras que emite es “depresión”. Pero no se refiere a un cuadro clínico, o eso parece, sino a un estado de desbordamiento ante la injusticia. Tampoco hay condescendencia ni desamparo en sus palabras. Solo impotencia.  

El periplo de Lisette y su familia por la exclusión sanitaria comenzó en una de sus visitas al centro de salud. Allí les aseguraron que la tarjeta del padre había caducado y que tenían que renovarla acudiendo a la Seguridad Social para conseguir la extensión. En su primera visita a la Administración, la realidad de Lisette se vino abajo: algunos años antes se había publicado una ley que no solo no permitía renovar la tarjeta sanitaria a su padre, sino que si querían seguir siendo atendidos tenían que darla de baja y contratar un seguro cuyo coste rondaba los 160 euros mensuales. La familia también tendría que hacer frente al 100% del valor de los medicamentos. Algunos, como los de la tensión, de un coste elevadísimo, inasumible. 

Ahí empezó una aventura terrible, “una locura” en la que la familia se vio al borde del abismo económico y personal.

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El 24 de abril de 2012 se publicó en el Boletín Oficial del Estado el Real Decreto-ley de “medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones”. Bajo el apremiante nombre, el ejecutivo de Mariano Rajoy, con apenas cinco meses en el poder, puso en marcha una más de sus vastas reformas estructurales. Ese mismo año también se aprobaron la reforma laboral, los recortes en educación y las imposiciones de estabilidad presupuestaria. Hubo más cambios. Todos, en mayor o menor medida, consistían en un estrechamiento del Estado de bienestar, una atomización de los ámbitos clave del país bajo la premisa de que no había otro camino para solventar la crisis económica –y política– que atravesaba España. En 2012 también quebró y se rescató Bankia. 

La reforma sanitaria de 2012 supuso un escenario en el que el acceso a la Salud quedó minado por innumerables obstáculos, desigualdad y trabas administrativas

La reforma sanitaria de 2012 supuso el pistoletazo de salida a una maraña legislativa –el decreto se completó meses después con dos normas estatales, seis autonómicas y una treintena de disposiciones de distintos niveles más– que dibujó un escenario en el que el acceso a la Salud quedó minado por innumerables obstáculos, desinformación, desigualdad y trabas administrativas. Las más conocidas, las que dejaban fuera del sistema a los migrantes sin papeles. También, las que imponían cambios en los copagos para la adquisición de medicamentos por parte de la población. 

El pasado mes de julio, el nuevo Gobierno socialista de Pedro Sánchez inició los trámites para aprobar una nueva ley para la gestión de la Sanidad Pública, culminados con la aprobación de un nuevo Decreto. La norma, a punto de someterse a trámites parlamentarios, ha suscitado alivio entre la población y los grupos que pedían la supresión de las leyes que desarrollaron la exclusión sanitaria. Sin embargo, hay también signos de preocupación por que se asienten los problemas derivados de las medidas aprobadas por el anterior ejecutivo, muy enraizadas en el entramado administrativo del país. También, que los problemas administrativos y burocráticos sigan persistiendo y se estratifique la desigualdad. 

Medidas de urgencia que nunca se justificaron

En 2012, uno de los principales argumentos del Gobierno de Rajoy para poner en marcha las medidas de exclusión fue un informe del Tribunal de Cuentas que cifraba en cerca de 16.000 millones de euros el agujero económico que arrastraba el Sistema Público de Salud. “La falta de rigor y énfasis en la eficiencia del sistema han conducido al sistema a una situación de grave dificultad económica sin precedentes desde su creación”, advertía el preámbulo del Decreto de 2012. Este glosario económico se acompañó de otro dato: la exministra de Sanidad Ana Mato –condenada hace unos meses como partícipe a título lucrativo en la trama Gürtel– señaló en 2007 que el turismo sanitario, otro de los argumentos estrella para iniciar la reforma, estaba costando cerca de 1.000 millones de euros a las arcas públicas. 

la exministra de Sanidad Ana Mato señaló en 2007 que el turismo sanitario, otro de los argumentos estrella para iniciar la reforma, estaba costando cerca de 1.000 millones de euros a las arcas públicas

Según Pablo Iglesias Rionda, técnico de incidencia política en Médicos del Mundo, todas estas cifras y argumentaciones terminaron por “mezclar en un mismo saco a dos grupos de personas con perfiles radicalmente distintos: turistas sanitarios, fundamentalmente europeos y de recursos altos; y migrantes que llegan a España con el fin primordial de establecer un proyecto de vida propio”. En 2016, el Ejecutivo reconoció que la exclusión sanitaria había dejado fuera del sistema a cerca de 850.000 personas –después ofreció dos datos más, rebajando la cifra–.

Nunca se ha acreditado que el decreto de 2012 frenase el abuso por parte de extranjeros con recursos y cobertura en otros países. Es más, según Iglesias Rionda, “en 2012 ya existían mecanismos a nivel europeo que regulaban el cobro entre países por la asistencia médica. El agujero que señalaba el informe del Tribunal de Cuentas estaba generado principalmente por las deficiencias a la hora de conseguir estos recobros comunitarios”. Hasta hoy, tampoco se ha presentado ninguna memoria económica sólida que acredite que la reforma de 2012 supusiera un ahorro significativo o la propia sostenibilidad del sistema. Esto, teniendo en cuenta que la emisión de derechos se puede cuantificar en términos de coste/beneficio.

Lo que sí se ha documento durante los últimos años, por el contrario, han sido cientos de casos de exclusión de grupos vulnerables en los servicios de salud. La plataforma REDER, un colectivo conformado por cerca de 40 organizaciones, recopiló entre 2014 y 2017 cerca de 3.800 procesos de segregación en sus distintas variables. Entre otros casos, los de mujeres embarazadas y menores de edad que fueron rechazados en los servicios de salud a pesar de pertenecer a grupos protegidos en el decreto de 2012. También denegaciones de atención o cobro en los servicios de urgencias, uno de los puntos que la ley reconocía como situación especial. O, en última instancia, ancianos con su situación regularizada, como el padre de Lisette, a los que se denegó la tarjeta sanitaria. Todo, a pesar de que el preámbulo del Decreto abogaba por la vocación universal del Sistema Nacional de Salud y su “solidaridad con los menos favorecidos”.

Por sus propias características, la ley de 2012 exigía la disponibilidad de un aparato estatal que centralizase la emisión de los documentos sanitarios. Es decir, un lugar en el que se formalizase la exclusión. Para ello, el Gobierno de Rajoy condensó en el Instituto Nacional de la Seguridad Social los procesos para “reconocer el derecho a la asistencia sanitaria”. El mismo lugar donde acudió Lissete Ventura en varias ocasiones –“por lo menos 3 ó 4 veces”– para renovar la tarjeta sanitaria de su padre. Primero, en las oficinas de Colmenar Viejo. Después, en la capital. En todas las visitas le denegaron la renovación del documento, siempre bajo el mismo argumento: los ascendentes de asegurados ya no podían disfrutar de la cobertura sanitaria.  

“Pese a que había caducado su tarjeta, nunca la di de baja. Pensé: total, si se la quieren quitar, que se la quiten ellos”, comenta Lisette.

En una de la ocasiones, y tras la insistencia de la administración para que diese de alta el seguro de pago, la doctora de su centro de salud le aconsejó que hablase con la asistencia social, que le puso en contacto con el grupo de acompañamiento de Yo Sí Sanidad Universal, un colectivo ciudadano surgido al calor de la exclusión. Ellos, asegura, consiguieron ver la grieta: su padre, que tenía permiso de residencia y tarjeta sanitaria con anterioridad al año 2012, no tenía necesidad de ser beneficiario de su hija para acceder a la salud. El proceso no fue sencillo: en las oficinas, los fallos técnicos y la falta –o el cruce selectivo– de datos negaban la situación del mayor. Solo la insistencia de los voluntarios consiguió que se fueran sorteando barreas.

Porfirio Marquet lleva consigo un carpeta gruesa llena de documentación cuidadosamente ordenada. Recurre constantemente a ella. En ocasiones, para sustentar su historia; en otros momentos, para recordar cómo y cuándo sucedió uno de los episodios que vivió entre 2013 y 2014. Marquet llegó desde México a España hace más de 12 años. Meticuloso y moderado en sus explicaciones, repasa el historial clínico de su abuela, ya fallecida. Su madre llegó a España solo un año después que él. Ofelia, la abuela, a los pocos meses. Ambas se habían quedado solas en México. 

Tras casi seis años en el país y sin ningún problema relacionado con el acceso a la salud, Ofelia también empezó a sufrir exclusión sanitaria en 2013, pese a los esfuerzos de la familia por ir cumplimentado todos y cada unos de los trámites que envuelven la migración. Porfirio, con su permiso de residencia y trabajo primero; después con la nacionalización. La madre y la abuela, con el empadronamiento y, más tarde, con la tarjeta de régimen comunitario. Pero había una diferencia: la primera la consiguió escasos días antes de que entrase en vigor el Real Decreto 16/2012. Ofelia, apenas un mes después. 

La experiencia de Porfirio y su familia es la constatación de cómo se constriñó otro de los preceptos que sustentaban la disposición de servicios públicos: la gratuidad. En su carpeta acumula numerosas facturas, cobros y documentación sobre costes asociados a las visitas que realizó su abuela a los servicios sanitarios durante más de un año. La mayoría de ellas, a través de urgencias. 

En enero de 2013, Ofelia cayó enferma y la familia, que por entonces residía en Madrid, tuvo que acudir al servicio de urgencias del hospital Ramón y Cajal. Allí les aseguraron que no había posibilidad de ingreso. También, que debían firmar unos documentos de responsabilidad económica. “¿Cómo iba a decir que no?”. Las visitas posteriores a otros hospitales transcurrieron bajo el mismo patrón. En La Paz, Ofelia fue recibida en urgencias “con algo más de facilidad que la vez anterior. Después, eso sí, no le admitieron la atención para revisiones y el seguimiento de los especialistas. “En alguna visita tuvimos incluso que darnos la vuelta”. La pensión que recibe Ofelia de México, asegura su nieto, oscilaba en torno a los 50 euros mensuales.

Mientras ocurrían estos episodios, y tras conseguir el documento de régimen comunitario para su abuela, Porfirio inició los trámites para recuperar su tarjeta sanitaria. Visitó la Administración en Madrid, pero la solicitud fue denegada. Unas simples líneas a bolígrafo en la parte inferior de los documentos es toda la exposición de motivos. No lo volvió a intentar. 

Documento de solicitud de tarjeta sanitaria en el INSS. Al final, la denegación de la Administración.

En Agosto de 2013, la familia se trasladó a Cerceda, una pequeña población en la sierra Norte de Madrid. “Afortunadamente, hablamos con una trabajadora social de la localidad que medió con el centro de salud y nos puso en contacto con el grupo de acompañamiento de Yo Sí Sanidad Universal”. Gracias al trabajo de la plataforma y la empatía demostrada por el personal del centro de atención primaria, Ofelia pudo volver a recibir asistencia en la localidad. Lo hizo a través de un procedimiento conocido como ficha de Transeúnte sin permiso de residencia. La fórmula permite, a pesar de no contar con la tarjeta sanitaria, ser atendido en los servicios y contar con un historial médico más o menos accesible. La recetas de medicamentos, eso sí, quedan excluidas. 

Los problemas de acceso a la salud y el caos administrativo derivado de la ley no solo afectaron a la población dentro de España, sino también a las que se encontraban fuera. Faustina González, enfermera de profesión, forma parte del colectivo Marea Granate, una plataforma que agrupa a personas que fueron abandonando España por distintos motivos. Este grupo, los migrantes autóctonos, fue otro de los que se vio afectado por las normas de exclusión y el caos en la administración. Tati (prefiere que la llamen así) comenta que, en un primer momento, la situación pasó inadvertida para muchos de ellos. Incluso cuando en la ley de Presupuestos Generales para el año 2014 se retiró definitivamente, y a través de una puerta trasera legislativa, la asistencia sanitaria a las personas que abandonaban el país. 

En los meses posteriores, con el regreso a España por vacaciones o por retorno definitivo de muchas personas, los casos de exclusión comenzaron a aflorar. De forma, eso sí, menos definida. La conciencia de estar excluido, asegura Tati, se difumina cuando eres originario del país: lo conoces mejor, tienes más información para salvar barreras y, en ocasiones, la Administración te mira con otros ojos. Ella misma migró a Reino Unido en la segunda mitad de 2012, poco después de que se aprobase el decreto de exclusión. 

Tras la supresión definitiva del acceso a la salud en 2014, para los emigrantes que residan fuera de la UE –los convenios sanitarios están casi exclusivamente limitados a esta región– no existía posibilidad de acceder a la Sanidad en España si no era a través de la tarjeta sanitaria. Si había sido desactivada, la única opción era hacerse un seguro privado. Para los que salían hacía países de la Unión Europea, el procedimiento normal pasaba por recibir la tarjeta sanitaria europea. Esta, sin embargo, se comenzó a reemplazar en muchos casos –principalmente para trabajadores temporales– por algo conocido como certificado provisional sustitutorio. Un documento con validez de 90 días y concebido para situaciones excepcionales. Algo, asegura Tati, sin precedentes en la UE: “Ese documento no está reglado y no lo reconoce la Unión Europea. Tu vas con eso, que además está escrito en español, a los servicios de urgencia de cualquier país y te preguntan si es una broma”. En 2015, la Comisión Europea ya había llamado la atención a España por esta cuestión. “Se puede dar la situación de que en un país como Francia, en el que se puede tardar siete meses para acceder al sistema de salud, estés viviendo cubierto con un documento con validez para tres”. 

Efectos sobre la salud pública y la eficiencia del sistema

Dolores Jiménez-Rubio, profesora en la Universidad de Granada que ha estudiado durante años el impacto económico en el ámbito de la salud, señala que el caos derivado por el decreto del PP encuentra explicación en la laminación de las distintas fases que implican el acceso a la sanidad: “Tras la oposición masiva a la ley, la falta de heterogeneidad y de normas claras para el acceso en cada Comunidad provocó mucha confusión. El médico de cabecera, que es la primera casilla de acceso a los servicios, es un ejemplo de ello. Muchos inmigrantes, quizá por miedo, dejaron de acudir”. Datos recientemente publicados por el INE apuntan en esta dirección: los migrantes son menos propensos –hasta diez puntos porcentuales menos–, a acudir al médico de familia. Si se trata de especialistas, la distancia aumenta a 16 puntos.

Los efectos negativos de limitar el acceso a la salud es algo de lo que también avisaron los distintos organismos internacionales durante los últimos años. Un informe de 2015 de la Agencia Europa para los Derechos Fundamentales, advertía, precisamente, de la menor eficiencia y los costes más elevados de los sistemas europeos donde se había producido segregación frente a los que permitían el acceso a los servicios preventivos regulares, más baratos. 

Recientemente, varios estudios académicos han corroborado los efectos negativos de la ley de 2012 en términos de acceso y de salud pública. Effects on Utilisation, Health and User Satisfaction When Access to Health Care is Limited, publicado este año por la Universitat Pompeu Fabra y firmado por la propia Dolores Jiménez-Rubio Judit Vall, expone las consecuencias de la contrarreforma de 2012 en el uso y la satisfacción con los servicios públicos de sanidad. Los datos que maneja el estudio, extraídos del Barómetro Sanitario del Ministerio de Sanidad, son contundentes: segregar a los migrantes sin papelesdel sistema de salud redujo la posibilidad de que estos visitasen a un especialista en un 15% y que acudiesen a una cita concertada en un hospital hasta en un 45%. 

La investigación The deadly effects of losing health insurance, publicada también por la Universitat Pompeu Fabra hace pocos meses y llevada a cabo por Arnau Juanmartí, Guillem López-Casasnovas y Judit Vall, estima que la pérdida del derecho a la salud por parte de los migrantes sin documentos ha terminado por provocar un aumento de la mortalidad del 15% en este grupo de población. 

Los datos que existen sobre la ampliación del copago sanitario tampoco demuestran que se haya logrado un avance significativo en la eficiencia del dispendio ni un efecto disuasorio entre la población. Entre 2006 y 2015, el gasto directo en medicamentos de las familias aumentó un 52% sin que hubiese un cambio importante en el consumo total. Sí se han detectado reducciones en el cumplimiento de tratamientos relacionados con afecciones graves y que constan de una medicación más cara. Es decir, precisamente donde no debía reducirse el consumo.

En cuanto a los costes económicos que se adujeron en 2012, voces expertas aseguran que el caos provocado por los cambios ha podido aumentar el gasto y rebajar la eficacia del sistema. Para Guillem López Cassanovas, economista de la salud con una larguísima trayectoria y asesor durante cerca de 18 años y varios gobiernos, el Real Decreto de 2012 es “la demostración de que cuando la cobertura se extiende, retrotraerla es ineficiente, potencialmente inequitativo y en todo caso muy difícil de gestionar correctamente”. 

“Esto no solo ha afectado a la población migrante. En términos de salud pública, se pueden producir externalidades, por ejemplo en casos de vacunación, que deriven en la necesidad de usar servicios más caros, como las urgencias, y además expongan al resto de la población”, apunta, por su parte, Dolores Jiménez Rubio.  

(Continúa)

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Aclaraciones:  

1) Las familias de Lisette Ventura y Porfirio Marquet pudieron, dentro de sus posibilidades, seguir disfrutando de la Sanidad pública gracias al trabajo incasable de Jesús Martínez. Un veterano médico, ya jubilado, comprometido con su profesión y contrario a la supresión de derechos, que les asesoró y ayudó en todo lo que necesitaban.