En medio de una oleada de frustración con los lucrativos seguros médicos provocada por el asesinato del consejero delegado de UnitedHealthcare, Brian Thompson, que tuvo lugar el 4 de diciembre, gran parte de la cobertura mediática se ha centrado en el presunto autor de los disparos, Luigi Mangione, de 26 años, y en la desagradable costumbre del sector de maximizar los beneficios denegando reclamaciones y dejando a pacientes enfermos y vulnerables con unas facturas médicas gigantescas.

Hay muchos datos que justifican la indignación expresada en las redes contra los seguros médicos privados desde el tiroteo. Los costes de los seguros superan con creces la inflación, y dejan a los pacientes con unos gastos personales desorbitados. Los seguros médicos son tristemente célebres por explotar los sistemas de autorización previa para evitar el pago de la atención médica y, en los últimos años, han denegado reclamaciones a un ritmo alarmante.

Sin embargo, la consolidación corporativa de los “intermediarios” de la industria, que según los expertos son culpables, en parte, de la crisis de asequibilidad de los medicamentos con receta, ha recibido menos atención por parte del público en general, a pesar de los esfuerzos de los legisladores y de la Comisión Federal de Comercio (FTC, por sus siglas en inglés) por arrojar luz sobre la burocracia corporativa notoriamente opaca y confusa que determina el coste de los medicamentos.

A menudo oímos hablar de las grandes farmacéuticas que venden medicamentos a precios elevados y de las compañías de seguros que dan largas cuando llega el momento de pagar la factura, pero los precios que los pacientes pagan de su bolsillo por los productos farmacéuticos están determinados en gran medida por el tejido conectivo entre las aseguradoras y los fabricantes de medicamentos: los gestores de los beneficios farmacéuticos o Pharmacy Benefit Managers (PBM, por sus siglas en inglés). Los PBM existen desde hace décadas, pero los más grandes se han fusionado con grandes aseguradoras para formar conglomerados, como Optum Rx, de UnitedHealth Group.

Casi el 30% de los estadounidenses afirma no haber tomado la medicación prescrita debido al coste

En teoría, los PBM negocian los descuentos y reembolsos que pagan los fabricantes de medicamentos y que se trasladan a las compañías de seguros y a sus pacientes, pero la falta de transparencia en ese proceso ha frustrado durante mucho tiempo a los legisladores y reguladores que intentan contener el disparado coste de los medicamentos. Los PBM sostienen que sus negociaciones secretas con las compañías farmacéuticas hacen que las recetas sean más asequibles para los consumidores, pero no se ha demostrado que este sistema proteja a los pacientes de sorpresas desagradables en los mostradores de las farmacias.

Casi el 30% de los estadounidenses afirma no haber tomado la medicación prescrita debido al coste, y se calcula que 1,1 millones de pacientes de Medicare podrían morir en la próxima década por no poder pagar los medicamentos recetados por sus médicos, según la Asociación Americana de Hospitales. La FTC informa de que, en 2023, Estados Unidos gastó más de 722.000 millones de dólares en medicamentos recetados, casi tanto como el resto del mundo en su conjunto.

Está claro que el sistema no está funcionando para los pacientes o la salud pública, y los responsables políticos de ambos partidos se han centrado cada vez más en los PBM y sus recientes fusiones con las principales compañías de seguros. Según una investigación sobre los conglomerados sanitarios llevada a cabo por la FTC durante dos años y publicada en julio, los PBM son “poderosos intermediarios que inflan los costes de los medicamentos y exprimen a las farmacias a pie de calle”. “Hemos oído relatos de cómo las prácticas comerciales de los PBM pueden privar a los pacientes del acceso a los medicamentos más asequibles y de cómo los médicos se ven obligados a supeditar su criterio médico independiente a la toma de decisiones de los PBM a expensas de la salud de los pacientes”, declaró entonces la presidenta de la FTC, Lina Khan.

En la última década, la consolidación o “integración vertical” de los PBM con las principales aseguradoras médicas formó enormes conglomerados sanitarios que incluyen farmacias minoristas y de venta por correo para hacerse con cada centímetro de la cadena de suministro. La FTC descubrió que los tres PBM más importantes –CVS Caremark, Cigna Group's Express Scripts y UnitedHealth Group's Optum Rx– gestionan ahora casi el 80% de las recetas dispensadas en Estados Unidos.

En la última década, enormes conglomerados sanitarios que se han hecho con cada centímetro de la cadena de suministro

Los PBM aprovechan su gestión de los formularios, o la lista de medicamentos disponibles en los planes de seguros, para negociar los pagos de reembolsos de los fabricantes de medicamentos que se supone que reducen los costes para los pacientes y las aseguradoras. Sin embargo, cuando los médicos recetan medicamentos costosos que no figuran en el formulario de una aseguradora, los pacientes pueden verse obligados a pagar de su bolsillo el precio total.

A principios de este año, Ann Lewandowski, residente en Nueva Jersey, demandó a su antigua empresa, Johnson & Johnson, después de que el plan de seguros de la compañía le dejara con una factura de 10.000 dólares por un tratamiento de tres meses de un medicamento de marca para la esclerosis múltiple. Según la demanda, se puede comprar una versión genérica del medicamento sin seguro a un precio de entre 28 y 77 dólares en las principales farmacias, pero estas opciones no estaban disponibles debido a la política de los PBM.

“Ellos te dirán que su misión es reducir los costes de los medicamentos”, dijo el miembro de la Cámara de Representantes Earl L. “Buddy” Carter (republicano por Georgia), farmacéutico y crítico con los PBM, en un discurso ante la Cámara en 2019. “Mi pregunta para ustedes sería: ¿qué resultados está dando?”

Durante años, el precio de la insulina aumentó hasta que se hizo inasequible para los pacientes diabéticos que la necesitaban

Los críticos dicen que las negociaciones con los PBM incentivan a las compañías farmacéuticas a inflar el “precio de catálogo” o el precio de mercado de los medicamentos, creando una brecha cada vez mayor entre el “precio de catálogo” y el “precio neto”, que es el coste que las compañías de seguros y los pacientes a menudo comparten a través de diversos esquemas de copago.

Este proceso provocó el famoso aumento del precio de la insulina durante años, hasta que el medicamento se hizo inasequible para los pacientes diabéticos que lo necesitan para sobrevivir. El Congreso intervino después de muchas protestas públicas –en 2019 los pacientes viajaron a Canadá con el senador Bernie Sanders para buscar insulina que pudieran costearse–, y en 2022 el presidente Joe Biden aprobó una ley que limitaba los copagos de insulina a 35 dólares para los pacientes de Medicare.

Arrastradas ante el Congreso y ante las protestas de pacientes indignados y grupos en defensa de la salud pública por el precio de la insulina, las empresas farmacéuticas señalaron como culpables a los PBM. El director ejecutivo de Merck, Kenneth Frazier, afirmó en 2019, ante el Comité de Finanzas del Senado, que los PBM se benefician cuando el precio de catálogo de los medicamentos sube, creando una preferencia por medicamentos de mayor precio dentro de la cadena de suministro.

“Este tipo de desalineación puede tener un impacto negativo significativo en los pacientes porque su coste compartido a menudo se basa en el precio de catálogo de un medicamento, incluso cuando las compañías de seguros y los PBM están pagando una fracción de ese precio”, dijo Frazier. “Nuestro sistema actual, que incentiva los precios de catálogo elevados y los grandes reembolsos como mecanismo para mantener bajas las primas de los seguros, esencialmente significa que los pacientes enfermos están subvencionando a los pacientes sanos”.

Aunque sigue sin estar claro cuánto dinero se quedan los PBM como “intermediarios”, los críticos tienden a culpar a toda la cadena de suministro, incluidos Merck y otros fabricantes de fármacos, cuando los medicamentos son inasequibles. Sin embargo, según Unai Montes-Irueste, portavoz de la campaña Care Over Cost (La atención médica por encima del coste) del People's Action Institute, la reciente integración de los PBM más grandes con las principales aseguradoras ha consolidado un alarmante nivel de control corporativo sobre la cadena de suministro. “Están creando un monopolio horizontal y vertical que les permite obtener beneficios y aumentarlos en todas las fases y en todas direcciones”, declaró Montes-Irueste en una entrevista.

A raíz de su investigación, la FTC presentó en septiembre una demanda administrativa contra los tres principales PBM alegando prácticas de reembolso injustas y contrarias a la competencia que han aumentado artificialmente el precio de catálogo de la insulina y han trasladado la carga a los pacientes vulnerables. Los PBM respondieron con una demanda ante un tribunal federal que cuestiona el proceso administrativo de la FTC y acusa a la agencia de extralimitación normativa.

También se culpa a la fusión de los grandes PBM con las aseguradoras de crear “desiertos farmacéuticos” en zonas rurales

También se culpa a la fusión de los grandes PBM con las aseguradoras de crear “desiertos farmacéuticos” en zonas rurales y desatendidas, donde las farmacias independientes en las que la población local confiaba durante años han quebrado. En febrero, la Asociación Nacional de Farmacéuticos Comunitarios declaró una “emergencia” y advirtió al Congreso de que las prácticas monopolísticas de las aseguradoras sanitarias y sus PBM deben regularse o miles de farmacias podrían cerrar sus puertas.

“Algunos farmacéuticos de Virginia Occidental a Texas han escrito a la FTC para expresar su preocupación porque las prácticas comerciales de los PBM están provocando situaciones de riesgo a sus pacientes, al tiempo que exprimen a las farmacias independientes que han servido a sus comunidades durante décadas”, dijo Khan en julio.

La senadora Elizabeth Warren (demócrata por Massachusetts) y el senador Josh Hawley (republicano por Missouri) presentaron el 11 de diciembre una ley bipartidista que acabaría con el monopolio de acceso a las farmacias que están construyendo los tres principales conglomerados de PBM y aseguradoras. El proyecto de ley prohibiría a las empresas que son dueñas tanto de un PBM como de un negocio de seguros poseer farmacias minoristas o de venta por correo al final de la cadena de suministro. Si se aprobara, los conglomerados sanitarios tendrían que desprenderse de sus farmacias en un plazo de tres años.

“Si desde el momento en que se prescribe algo hasta que lo recibe el paciente es siempre una fuente de beneficios, entonces es un pastel de mil pisos”, afirmó Montes-Irueste.

Varios estados han aprobado sus propias leyes, pero Montes-Irueste afirmó que la crisis de asequibilidad de los medicamentos requiere una solución federal para una potente industria nacional. El tope de 35 dólares en los copagos de insulina para los pacientes de Medicare era muy necesario, pero los conglomerados sanitarios sencillamente encontraron formas de exprimir los beneficios con otros pacientes.

“999 pisos de ese pastel no están regulados y hay uno que sí lo está, y éste se encuentra amenazado por la nueva administración”, dijo Montes-Irueste.

Ahora los responsables políticos deben centrarse en reducir el coste que los pacientes pagan de su bolsillo por otros medicamentos que salvan vidas, dijo Montes-Irueste, pero eso podría ser difícil bajo el gobierno del presidente electo Donald Trump y un Congreso controlado por el Partido Republicano. Sin embargo, la reciente conversación en torno a las aseguradoras médicas podría ser una oportunidad.

“Hemos encontrado un lugar en la política pública donde no se plantea una pregunta de izquierda a derecha, sino una pregunta de arriba hacia abajo”, dijo Montes-Irueste. “Estamos en un momento en el que podemos decir claramente a las empresas privadas: ‘dejen de negar la asistencia’, pero también en que las instancias gubernamentales deben ofrecer soluciones acordes con la magnitud de las necesidades”.

Los millones de comentarios en Internet de personas que consideran que el sistema de seguros médicos no funciona ponen de manifiesto la magnitud de las necesidades, afirma Montes-Irueste. “Y para quienes se benefician de él, funciona perfectamente”.

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Este artículo se publicó en Truthout el 14 de diciembre.

Traducción de Paloma Farré.