Lo primero fue negar la existencia de la propia crisis. Luego su impacto sobre la política sanitaria. Y finalmente el trasvase de recursos desde el sistema sanitario público hacia el ámbito privado.

Pero a pesar de la resistencia de la Administración a ofrecer datos objetivos desde evaluadores externos, las cifras que han ido llegando con cuentagotas (y aún insuficientes para realizar estudios con mayor rigor científico) desmontan el discurso oficial del “aquí no ha pasado nada”.

Al comienzo de la crisis, en 2008, los parados de larga duración eran 242.800 personas; en 2015, la cifra asciende al escandaloso número de más de 2 millones y medio. Los niños y los jóvenes son los más golpeados por esta crisis sistémica, y la tasa de pobreza en estos grupos se eleva a más del 40%. Son más de 400.000 los jóvenes que han tenido que salir del país por falta de empleo.

En cuanto al gasto sanitario público en estos años, ha retrocedido en 10.000 millones de euros, se han perdido 50.000 profesionales sanitarios y su salario medio ha disminuido en un 30%. Esto ha tenido como consecuencia un deterioro claro en la calidad de la asistencia sanitaria, amortiguado por la profesionalidad de los sanitarios y velada en parte por la introducción de criterios empresariales y estrictamente economicistas en la gestión (las llamadas Unidades de Gestión Clínica). A mediados de 2009 los pacientes que esperaban más de 6 meses para ser operados suponían el 5% del total; en 2013 ya suponían el 13,7%.

Las demoras a las que nos referimos son las de la lista de espera quirúrgica, que más o menos pueden cuantificarse, a pesar de la “ingeniería administrativa”: inscripciones que duermen un tiempo en los cajones mientras el paciente no proteste, o suspensiones temporales de la indicación quirúrgica cuando se acerca el plazo límite, de la que el paciente tampoco es consciente. Pero hay otras demoras para las que no hay registros sistematizados: las demoras para la consulta con la Unidad especializada, una vez visto el paciente por el especialista “generalista”, que es una estación para cumplir así el plazo de “primera consulta” establecido, pero que no avanza en el diagnóstico; las demoras para consultas entre especialistas; las demoras para sucesivas pruebas diagnósticas; las demoras para iniciar tratamientos en hospital de día; las demoras en los servicios de urgencias hospitalarios para ingresar en planta. Los casos que de vez en cuando se recogen en los medios de comunicación no son anécdotas aisladas causadas por fallos puntuales, sino la punta de un iceberg que sigue creciendo bajo la superficie.

Ahora bien, parece ser que no todos han sufrido la crisis por igual en el sector sanitario. Así lo evidencia un estudio reciente del ministerio de Sanidad, que demuestra que la sanidad privada creció un 16% en el periodo 2010-2014 en detrimento de la sanidad pública, que disminuyó en el mismo plazo un 11%. A determinadas edades, la población ha variado su toma de decisiones, inclinándose hacia la contratación en mayor número de seguros privados, a razón de un incremento del 4% anual.  Por tanto, el sector privado ha sido el beneficiario directo de los recortes en salud, y ha pasado de una cuota de mercado del 25% al 30% en tan solo 4 años. La sanidad pública retrocede desde el 75% al 69%.  

En este punto es recurrente que se alcen voces que justifican estos recortes bajo un falso argumento de despilfarro en el gasto público. Nada más lejos de la realidad, cuando estamos diez puntos por debajo de la media de la Unión Europea en presión fiscal. Y, por tanto, los servicios públicos que se prestan a la ciudadanía están por debajo de las necesidades reales, y no por encima.

La publicidad sobre pólizas de seguros privados sigue aumentando. También sus contrataciones (ya no es anecdótica la contratación de estos seguros por profesionales sanitarios del sector público). En la publicidad de los planes de jubilación individuales están implícitos los gastos adicionales para las situaciones de dependencia que llegarán inevitablemente. ¿Cuándo empezarán a visualizarse los gastos adicionales para servicios sanitarios?

Esta es la otra forma de privatización encubierta del sistema sanitario público: las familias tendremos que destinar parte de nuestros ingresos, por rentas del trabajo o por pensiones, para complementar la asistencia sanitaria. Esta forma de privatización es más profunda, y está oculta. Nadie habla de ella. No es visible, como el gasto mayor o menor en conciertos para acortar las listas de espera, o como el encargo de la gestión de los hospitales a empresas privadas; se queda en el ámbito privado y adopta la forma de decisiones individuales.

Puede parecer paradójico que, a la vez, el sistema sanitario siga disponiendo e incorporando servicios punteros que implican la inversión en alta tecnología, de un elevado nivel de calidad y competencia, que rápidamente publicitan los gobiernos como buena salud del sistema; el éxito de los trasplantes de órganos es el más claro ejemplo. Con lo cual estamos ante una aparente contradicción: un sistema sanitario con servicios de un elevado nivel, capaces de atender situaciones complejas de poco impacto cuantitativo y gran impacto mediático, y, a la vez, incapaz de dar respuesta en tiempo a la mayoría de los pacientes que presentan patologías más frecuentes. Esto tiene mucho de propaganda, y le encanta a todos los Gobiernos: copan los medios de comunicación con las excepciones positivas y se ocultan y minimizan las miserias de todos los días.

No somos apocalípticos, populistas ni antisistema al denunciar la gravedad de la situación. Nuestro sistema sanitario público probablemente no se derrumbará de la noche a la mañana, sino que continuará su sigiloso descenso al abismo bajo la apariencia de dificultades que se niegan o se reconocen como coyunturales, mientras se oculta la gravedad del colapso con diligente negligencia.

El incremento de gasto sanitario privado se está produciendo fundamentalmente por dos vías: pago de medicamentos y la contratación de seguros privados. El primero se debe al mayor copago de pensionistas y de los trabajadores que han pasado de cubrir el 40% del precio del medicamento a sufragar el 50 %, y a la desfinanciación pública de medicamentos, con la excusa de su “escaso valor terapéutico”; a esto último se ha añadido el notable incremento de su precio por parte de los laboratorios. La causa del aumento de contratación de seguros privados, como hemos visto, es el progresivo y mantenido mal funcionamiento del servicio público, en especial las demoras (las múltiples listas de espera), que es el primer signo que el usuario percibe por experiencia propia o próxima.

El copago y la desfinanciación de medicamentos son objetivables: están en las normas que dicta el Gobierno. En cambio, la contratación de un seguro privado, complementario del aseguramiento público, por las familias que pueden pagar 600 o 700 euros al año por persona parece una decisión individual en la que el Gobierno no interviene (salvo cuando lo beneficia fiscalmente), y de la que cínicamente puede congratularse (futuros pacientes que no acudirán a los saturados servicios públicos). Mientras, ese mismo Gobierno puede seguir declarando el carácter universal y (casi) gratuito del sistema, porque así consta en las leyes. Este doble aseguramiento supone más oportunidades de elección a quienes disponen de él: dependiendo del problema de salud, acudirán al sistema público, al privado, o combinarán ambos. Quienes no puedan pagar esa póliza sólo pueden optar por el servicio público; si éste es deficiente, no tienen la oportunidad de elegir otra alternativa.  

Hay más signos de deterioro, claro. Se ha reducido la Atención primaria a dar respuesta a las consultas a demanda en los centros de salud: 40, 50 o 60 pacientes, los citados más los de otros compañeros ausentes, además de los que acuden sin cita. Esta es la jornada de un médico de familia. La asistencia domiciliaria de los médicos de atención primaria a pacientes que no pueden desplazarse al centro de salud, pluripatológicos o que necesitan cuidados paliativos, se reduce más y más. Poco tiempo hay en consulta para otro tipo de medicina que la de prescribir, pedir pruebas o derivar al especialista.

La interconexión entre los distintos servicios y unidades asistenciales es inmediata para lo negativo: consultas saturadas de Atención Primaria llevan a más prescripción de medicamentos, petición de más pruebas diagnósticas, más derivaciones a especialistas, y esto, bajo insuficientes y cada vez más diezmados recursos, a incrementar las demoras. Así, la puerta alternativa para todo, sea lo grave, lo menos grave, la sospecha diagnóstica o la complicación tras un tratamiento, tenga carácter urgente o menos urgente, sigue siendo el servicio de urgencias del hospital, casi siempre colapsado por esa causa.

Otro aspecto del deterioro, menos visible, pero real: el de los servicios que contrata la Administración que tienen un componente muy elevado de costes de personal, como pueden ser los de limpieza, mantenimiento, seguridad, emergencias, ambulancias y operadores de centros coordinadores.

Se ha aplicado una reducción lineal de un 10%, un 20%, o lo que haga falta, en el precio de licitación de los contratos; reducción en el precio del servicio que las empresas trasladan automáticamente a salarios (o más jornada) y peores condiciones de trabajo del personal con una argumento sencillo: “El SAS (Sistema Andaluz de Salud, en este caso aunque es extrapolable a todo el país) no me paga más. Es lo que hay”. La disminución generalizada de salarios de los empleados públicos también afecta a estos sectores, pero se añade otro problema:  la crisis ha servido para que, además de la reducción salarial, haya propiciado una desregulación de las condiciones de trabajo; todo legal, por supuesto, al amparo de las reformas laborales de los últimos años. Podría sorprender que Administraciones sanitarias socialistas miren para otro lado, pero al fin y al cabo es lo que está aplicando día tras día a sus trabajadores eventuales. Lamentablemente la mirada a largo plazo de estos gobernantes no suele ir más allá del ejercicio presupuestario corriente, o de salvar el verano o la época de gripe. En ocasiones, la externalización es la forma más virulenta de privatización y la más contundente y eficaz para cercenar derechos, ante una Administración ciega ante injusticias y abusos.

¿Alguien, en alguna Administración sanitaria, está pensando en las bases del sistema público de salud para dentro de diez o veinte años? ¿Qué asistencia recibirá la cohorte de edad de 60 o más años?

La situación es más delicada si cabe, cuando el sistema sanitario se ha convertido precisamente en el último bastión para recuperar cierta equidad en una sociedad fragmentada socialmente, donde la brecha de la desigualdad ha crecido de manera alarmante. Nos enfrentamos a un futuro en el que se rompa por completo el Estado de Bienestar que tantos años ha costado construir, si se continúa permitiendo que se desmantele el sistema sanitario público para hacer negocio en el sector privado, y si se permite crear un escenario en el que solo las personas que se lo puedan permitir tengan acceso a una asistencia sanitaria de calidad, mientras que las familias más modestas económicamente estuviesen abocadas a la mendicidad clínica.

Nos encontramos ante una encrucijada crítica. Las políticas austericidas de Bruselas ya han demostrado ampliamente su ineficacia, pero corremos el riesgo irreversible de que intereses privados se sirvan de este contexto para captar recursos públicos y derivarlos a un sistema en el que el rendimiento está por encima de cualquier otra cuestión. Un punto en el que está en juego el futuro de la sanidad como derecho o como mercancía. Dependiendo del lado que tomen nuestras instituciones, la salud de las personas se convertirá en algo con lo que se mercadee, donde unos podrán “adquirir” el mantenerse sanos y los otros estén condenados al cadalso; o un sistema universal, de calidad y público en el que toda persona tenga las mismas oportunidades.

Un sistema desigual que nos saque los colores o un sistema del que sentirnos orgullosos como sociedad.   

Juan Antonio Gil de los Santos es economista, diputado autonómico y portavoz de salud del grupo parlamentario Podemos Andalucía. @juangilpodemos

Gustavo Laguardia es médico. @GustavoLaguard2