“La asistencia primaria es la que ha parado el golpe, aunque toda la atención se ha puesto sobre las UCIs por lo dramático de la situación”. Lo dice Joan Ramon Villalbí, miembro de la junta directiva de SESPAS, la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria, que aúna diversas sociedades científicas que trabajan en este ámbito sanitario. Villalbí pone el énfasis en la parte de la ecuación del sistema sanitario que no parece acabar de resolverse nunca. “Estamos sobrecargados”, cuenta Vicente Baos, médico de familia en Madrid, profesor universitario de patología médica y salud pública, y enfermo recuperado de la covid. Baos fue de los primeros en caer y se reincorporó a su trabajo en el Sistema Nacional de Salud, con lo que su experiencia fue la de regresar a un puesto severamente debilitado. “Habíamos caído varios médicos y enfermeras, la organización interna cambió para reunir en una lista única a todos los pacientes, en la que solo se separaba a los sospechosos de covid de los de otras patologías, y que atendíamos en común todos los médicos”. Un sistema similar al que se adoptó en muchos centros de salud catalanes, y del que Baos añade que “fue un caos enorme y una carga de trabajo no reconocida, que son los miles de personas afectadas que nunca han llegado a ingresar en un hospital, bien porque no se les pudo dar plaza, bien porque eran leves”.

“Con la primaria llueve sobre mojado”, comenta Meritxell Sánchez-Amat, presidenta del FoCAP (Fòrum Català d’Atenció Primària”). Sánchez-Amat pone como ejemplo que en 2018 la primaria catalana había perdido 1.381 trabajadores desde el principio de la anterior crisis, mientras los hospitales catalanes contaban con 2.389 personas más. Algo análogo ocurre con el presupuesto, que ha ido aumentando en favor de la atención especializada.

Coincide con su apreciación Marciano Sánchez Bayle, portavoz de la Federación de Asociaciones de la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP), quien además apunta que “la atención primaria se debilitó ya con los recortes y las privatizaciones, que se podían ver hasta ahora por ejemplo en los retrasos para las citas. Según los últimos datos, un 14% de las personas que solicitaban una cita con el médico de cabecera no la recibían hasta pasados seis días, y hasta los catorce o quince en algunos sitios como Cataluña. Y esto era antes de la pandemia”.

Todos ellos coinciden en que la atención primaria es un indicador clave de la salud del sistema sanitario, y el español no está en demasiada buena forma. Todas las CC.AA. han venido incrementando su presupuesto en salud desde los recortes, pero principalmente el dinero ha ido al gasto en farmacia y a las privatizaciones. El último informe sobre la salud en las CC.AA., que elabora anualmente la FADSP y que detalla todo esto, situaba a Cataluña en el grupo de las muy deficientes, y a la Comunidad de Madrid en el de las deficientes.

El hospital de campaña de IFEMA fue atendido mayoritariamente por facultativos de la primaria, cuyos centros de salud cerraron o restringieron su horario

Sánchez Bayle señala también que en una situación de emergencia aguda hay un efecto multiplicador sobre los males habituales de la primaria, porque sus ya escasos recursos están asignados a la situación de crisis. Pone el ejemplo del hospital de campaña levantado en IFEMA, que fue atendido mayoritariamente por facultativos procedentes de la primaria, cuyos centros de salud cerraron o restringieron fuertemente su horario. Algo parecido ocurrió en el otro foco tanto de los recortes sanitarios como de la pandemia. En Cataluña, la presión popular, articulada por diversos colectivos, fue la que consiguió mantener abiertos los CAP (Centros de Atención Primaria). Las administraciones, explica Sánchez Bayle, “en lugar de contratar más personal hicieron justo lo contrario a lo que había que hacer, que fue quitarlo”. Además, la atención primaria tuvo que hacerse cargo de las residencias de ancianos, que antes quedaban fuera del circuito o solo estaban nominalmente dentro del mismo, pero que en la práctica eran mayoritariamente atendidas por profesionales subcontratados por los centros. “Las residencias son un sistema perverso”, dice Baos, quien explica que la alta mortalidad en ellas tiene mucho que ver con la precariedad de sus trabajadores. “Los médicos de esas residencias nos mandaban listas de medicamentos para las recetas, y no podíamos hacer otra cosa que fiarnos. Hace veinte o treinta años que estamos así y ningún gobierno lo ha querido cambiar”. De hecho, los propios sanitarios no pondrían objeciones a esta entrada de la primaria en los centros de mayores aunque exigen que se dispongan los recursos necesarios para que no se convierta en otro despropósito más. El FoCap y otras entidades verían con buenos ojos, por ejemplo, que los profesionales que ejercen en residencias se integren en la atención primaria, aunque el problema es que el convenio que rige los sueldos de los sanitarios de residencias es inferior al de los profesionales de primaria, con lo que está el escollo de cómo aumentar la dotación para ellos.

Y no es solo que falten médicos, ni que solo falten en las residencias. A veces se olvida que el sistema también lo sostienen enfermeras y personal de administración. España cuenta con 5,3 enfermeras por cada mil habitantes, mientras que la media de la UE es de 8,3 (14 en Noruega). No solo hay pocos profesionales de enfermería, sino que su ratio respecto a los médicos es muy baja, de 1,5, casi en el último lugar de la OCDE. La atención domiciliaria, de rehabilitación y seguimientos que hubieran pedido llevar a cabo estas profesionales también se perdió”. Algo parecido señala Meritxell Sánchez-Amat, quien apunta que “no se ha puesto en valor todo lo que han hecho profesionales como enfermeras y administrativos, que pueden dar una atención sanitaria de gran calidad, en el primer caso, y descargarnos de una cantidad enorme de burocracia, en el segundo, cuando cobran sueldos ridículos y tienen objetivos absurdos. Es imprescindible que se les valore más”.

España cuenta con 5,3 enfermeras por cada mil habitantes, mientras que la media de la UE es de 8,3

Todo esto contrasta con las declaraciones oficiales. “Sobre el papel, el modelo se fundamenta en la atención primaria”, dice Sánchez Bayle, “pero si en la práctica tiene poco personal y poco presupuesto, su capacidad de respuesta es muy baja y se da el fenómeno, por ejemplo, de que las urgencias hospitalarias se incrementan muchísimo. Y esto ha empeorado la expansión de la covid, porque las urgencias se convirtieron en un foco de contagio, al ir más gente a ellas, y también explica por qué hubo tantos sanitarios infectados”.

Sánchez-Amat apunta a razones sistémicas para explicar también los males crónicos de la primaria: “Nuestro sistema sanitario está pensado para atender enfermedades agudas que requieren actuaciones rápidas, y es como nos forman en la universidad. Pero la realidad es que tenemos una población cada vez más envejecida, con patologías crónicas que abordamos con la misma intensidad que las agudas y medicalizamos y sobretratamos, a veces con efectos adversos. En cambio, ahora se han dado cuenta de esta nueva dinámica, pero la respuesta de las administraciones no ha sido simplificar, sino hacer planes muy complejos, con la intervención de muchos profesionales distintos, cuando los enfermos crónicos necesitan tener un médico y un enfermero de referencia que los sigan a lo largo de la vida y que los conozcan bien a ellos y a su entorno. Nuestra principal arma es la comunicación, poder establecer un vínculo con los pacientes. El gasto principal en primaria son los sueldos, y cuando se recortan los profesionales, se pierden estos vínculos”, añade. Desde la FADSP, por su parte, se apunta a un problema adicional, de invisibilidad del trabajo en y del sistema sanitario. “La salud pública es muy poco visible, porque a menudo trabaja entre bambalinas, porque consiste en labores no de atención pero si de monitorización, promoción, etc. y eso no se ve. La gente, y por eso las autoridades sanitarias se centran en ello, ve los trasplantes, si ponen una máquina nueva en un hospital que cuesta muchos millones, aunque luego se utilice poco... además, en Europa ha habido durante muchos años el convencimiento de que las enfermedades infectocontagiosas eran algo del siglo XIX, y que había que dedicarles pocos esfuerzos”.

Rastreadores y puesta al día

Sánchez Bayle también se muestra preocupado con el rastreo de casos de covid: “Todo lo que sea aumentar más tareas a un dispositivo que ya está saturado, que tiene una baja capacidad de respuesta rápida, dificulta la situación si no hay incrementos de personal. Pero nuestro canal de interlocución tanto en la Comunidad de Madrid como en Cataluña es muy débil, porque solo quieren escuchar a aquellos que les dan la razón. Madrid, por ejemplo, tiene 6.600.000 habitantes y la Comunidad ha dicho que va a reforzar la Primaria con 600 personas. En Cataluña, con siete millones y medio, quieren incorporar a 200 rastreadores... Es ridículo. Necesitaríamos reforzarnos para tener un sanitario de primaria por cada cinco mil habitantes para asumir esta nueva tarea”. ¿Puede este colapso de la primaria llevar a un repunte en los casos? Baos tampoco es muy optimista. “Ha cerrado IFEMA y los centros de salud siguen en parte cerrados, sin ningún refuerzo. Súmale la relajación de la desescalada, que hace que la gente salga mucho más, aunque estemos en fase cero, imagínate... porque además ahora la gente ha vuelto a venir, con lo que estamos aún más colapsados, tenemos muchísimas más llamadas, los protocolos cambian cada semana, es una bola que crece y crece. Además, el seguimiento de un caso sospechoso de covid ocupa como mínimo absoluto unos tres cuartos de hora, para valoración clínica, toma de PCR, determinar contactos, mandarlos a la Dirección General de Salud Pública, tramitar la baja, etc. Si esta persona está confinada, pero su pareja ha salido, hay que determinar también los de ella. Nosotros nos encargamos de los contactos familiares porque son pacientes nuestros, con sus bajas y su seguimiento correspondiente, pero un rastreo más amplio... eso es Corea, no España. Qué pasa más allá no es nada transparente”.

Y ahora ¿qué?

Más allá de la covid, se aproxima otra curva, la de la recuperación social. Joan Ramón Villalbí, de SESPAS, apunta que la primaria ha jugado un papel de contención y debería recuperar músculo “y atender otras muchas patologías graves no covid cuyas revisiones y seguimiento se han aparcado”. Baos habla de que el propio miedo a la covid ha causado muertes porque pacientes de otras patologías no han solicitado ayuda a tiempo por no acudir a centros de primaria y han fallecido en sus casas. “Yo he visto a una paciente mía morirse por no pedir ayuda con síntomas clarísimos de un tromboembolismo pulmonar, a lo que hay que sumarle los sanitarios enfermos, muchos de ellos médicos de familia”. Baos remarca también el alto coste en salud mental que la crisis tendrá sobre la población y comenta que ya ha tenido que derivar varios pacientes a urgencias psiquiátricas por ideaciones suicidas. Sánchez-Amat incide también en que ahora se acerca otra curva, menos obvia, pero igualmente peligrosa: “Lo que viene ahora es muy preocupante a nivel económico, porque habrá mucho paro, pobreza... y está demostradísimo que la pobreza genera enfermedad. No solo sufrimiento emocional, sino enfermedad física. Esto será otra carga más de trabajo”. Además, dice, aunque la primaria debe ayudar, “el malestar emocional no debe patologizarse. No le podemos decir a la gente que su paro se soluciona con un fármaco, porque es mentira. Hacen falta más recursos en primaria, sí, pero también que la población pueda sobrevivir económicamente. O estos recursos tampoco servirán de mucho”.